外科医のつぶやき

手術手技の習得方法と平静の心(aequanimitas) 今村病院 帆北 修一先生

HOKITA DR

 外科研修中の皆さんと外科に興味をお持ちの方へのつぶやきです.

 外科医を志す皆さん,ならびに現在外科研修中の皆さんは,自分が手術を上手にできるようになることを常日頃から考えておられると思います.  

 手術手技の習得の方法については様々な考え方があります.見て覚える,実際にさせてもらって覚える等々あります.手術を数多く見ても,眺めているだけでは,手術はできるようにはなりません.日頃若い先生方へつぶやくことですが,皆さんは手術を漠然と眺めています.解剖学,手術の手順,使う器具を理解して手術を見てこそ手術を見ているといえます.さらに手術の助手をした場合,術後に頭の中で手術を最初から最後まで再現できるとその手術が自分のものとなります.もちろん,実際に術者として自分で手術を組み立てることができれば一人前となります.

 1995年京都で第1回国際胃癌学会が開催され,私は愛甲 孝教授に胃癌手術のビデオを編集するようにいわれました.教授の発表されるビデオですからかなり責任重大です.当時の編集機器は非常に古いアナログで,常にオリジナルのテープからの編集となります.再三再四のやり直しのすえ,ようやく学会に間に合いましたがその間同じビデオを飽きるほど見ることになりました.この作業をとおして愛甲教授の手の動きを少し真似ることができるようになったと思います.

 近年はパソコンの進歩で手術を容易に見ることができるようになりました.鏡視下手術の比率が大きくなり,手術の記録がDVDに保存されるようになり,いつでもどこでも手術を見直すことができるようになりました.若い時期から全国の先生方の上手な手術手技を容易に見ることができることは非常に恵まれた環境にあると思います.この恵まれた環境をいかに利用するかは,若い皆さんの心がけ次第です.

 解剖学がいかに大事かということも忘れてはなりません.外科解剖学の教科書・論文を探すことも容易となり,また理解しやすいものが数多くあります.手術を見ると同時に解剖学的な基礎的裏付けを学ぶことが重要です.

 私は学生時代から漠然と胃癌診療に携わりたいと考えておりましたので,1982年鹿児島大学第一外科に入局しました.西 満正教授に手術の概念的な事を,島津久明教授に学問に対する姿勢を,愛甲 孝教授に手術を教えていただきました.現職の夏越祥次教授とは,教室で机を横にして仕事をさせていただきました.いずれの教授も上部消化管が御専門でこのような素晴らしい教授に師事できたことはとても幸せです.

 最後に私の座右の銘を紹介いたします.“平静の心(aequanimitas)”は、ローマの五賢帝の一人アントニウス・ピウスが座右の銘としたそうです.この“平静の心”はアメリカの医学教育において有名なジョンズ・ホプキンス大学教授ウィリアム・オスラー博士の講演のタイトルでもあります.

 外科医として常に“平静の心”で診療をし,向上心を持ち続けたいと考えております.

 

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外科医のつぶやき  (三船病院  年永隆一先生)

toshinaga DR

 「おはよう、年永先生。野菜はいらんな?」

 朝早く、元気のいい声に目が覚める。10年以上前に勤務していた宮崎県の某市立病院での官舎での話である。医局の同期の先生方との話し合いで決まった出張病院であり、自分がその地に縁があったわけではなく、偶然に決まった出張である。その病院では勤続30年以上の外科の先輩が院長をしておられ、地域密着の医療を実践し、緊急手術など手術症例にも恵まれていた。地域の方々の健康と生命を預かってきた院長先生から教えていただいた臨床のノウハウ、クリニカルパールは有難く、その知識の深さには驚かされることばかりであった。

 患者さんから頂戴した朝採れの野菜や、水揚げされたばかりの鯛やまだ生きたイカ、伊勢海老などの美味しさは忘れられない思い出である。独身や単身赴任の先生も多く、診療が終わったあとはショートコースをラウンドしてから宴会やマージャンといった付き合いも多かった。科の垣根も無く、気軽に明日の麻酔や手術の助手を頼んだり頼まれたりしていた。他科の手術の助手では、その科のノウハウやこつなど教えていただき、また他の科の先生方にも外科のテクニックを教えたりしていた。今でも同じ病院に出張していた仲間たちと久しぶりに会うと、当時の思い出話に花が咲く。

 今は鹿児島市医師会の理事として救急医療や夜間急病センターにかかわることも多い。救急現場では外科のみならず、総合的なアプローチを必要とすることも多いが、外科医としての修練の過程で全身管理も学んだことは役立っているし、勤務している老人病院でも他科の先生方から教えていただいたことが大いに役立っている。

 近年は大都市の病院での研修を選ぶ先生方も増え、地方の医師不足は地域医療の崩壊をもたらしつつある。今後の高齢化社会を考えると、地域で医療を完結する必要性が高まることは必至であるが、機能不全に陥った地域の病院ではこのニーズを満たすことは出来ない。この状況を打破するためにも医師の偏在を解消することに加え、地域のプライマリーケア医の重要性は増すばかりであるが、鹿児島県では多くの外科の諸先輩方が地域医療の中心的役割を果たしておられ、まさしくプライマリーケア医として活躍されておられる。外科の経験がプラーマリーケア医としてのコアスキルになり、広範囲の疾患について診療を行うことを可能とさせてくれていると思う。

 個人的な経験から言わせてもらうと、先生方には若いうちから積極的に地域医療に飛び込んで、様々な科の診療を経験して欲しいと思う。地域医療はすばらしい出会いを与えてくれるかも知れない。そして“たまたま”派遣された病院で経験できることは一生の宝となるかもしれないのだから。

 

 

 

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「外科医の呟き」 (鹿児島市立病院外科 濵田 信男先生)

hamada DR

 「ピーンと張り詰めた雰囲気の中、誰一人として無駄口をたたくこともなくProf. Tの腹部多臓器移植手術は開始されました。合理的な術野の展開、出血に対する執拗なまでの気配り、臓器を把持する軟らかい手、素早く、しかもまるでミシンで縫ったかのような正確な持針器の運び、流れるような糸結びの指の動き、こちらが恐ろしくなるほどの術野に対する集中力・・・・・」、これは私が約18年前に米国Pittsburgh大学移植外科に留学し数日たったある日の一コマです。あの時のある意味culture shockに似た深い感銘は今でも昨日のように脳裏に焼き付いています。

 外科医になり13年目で、ある程度のことはできると自信を持っての渡米でしたが、「俺は今まで何をやってきたのだろう?」とそのshockは相当のものでした。

 以来、レジデントとしてweek dayはほとんど毎日朝の6時から夜の12時まで動物実験(犬、ブタなど大動物を使った肝、小腸、腎移植)に明け暮れ、土、日は臨床の肝臓移植に狩り出され、2、3日は仮眠しかとれなかったという日も珍しくなく、地獄のような2年間を過ごしました。  Prof. Tの実験、手術指導は殊のほか厳しく、この人は鬼かと思うほどでした。

 その口癖は、「術野は常にdryに保て。無意味な出血は手術操作を混乱させるだけでなく患者の状態を悪化させるのみである。術野の色でその人の器量が分かる」、「Tie quickly !。速さだけでなく、血管(動脈、静脈で異なる)、軟部組織、消化管、皮膚、それぞれに適した正確な糸結びが要求される」、「人間には貧富の差があり、能力の差があるのは確かだ。しかし、神様が我々に平等に与えてくれたものが1つだけある。それは1日24時間という時間だ。どこかの国では結果が思わしくなくても“あれだけ頑張ったのだから、あれだけ努力したのだからしょうがない”という風潮があるが、結果が全てである。過程など何の値打ちもない。他人が1時間でできることをその倍、3倍かかってもいいではないか。成就するまで努力すべし。1日24時間、生かすも殺すも自分次第!」。

 現在、自分がある程度外科医として何とかやっていけるだけの自信を持てたのは、この2年間に経験し教えられた事によるものがすべてだと思っています。

 昨今、医療制度の改革の一環として研修医制度が始まり、これからはアメリカに似たレジデント制、専門医資格収得の重要性が増してくるものと思われます。

 外科医を取り巻く労働環境、条件を改善していくのは勿論のことですが、その前に寝食を忘れてぎりぎりの限界まで勉学、患者に没頭するという時期があってもいいのではないでしょうか。

 実際アメリカのレジデントは(少なくともPittsburg大学では、今でもそうだと思いますが)帰宅して自分のベッドに横になれるのは週のうち1~2日ほどでした。鉄は熱いうちに打て!・・・・です。

 体育会系の外科医の呟きでした。

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外科は楽しい(鹿児島県県立病院事業管理者 福元俊孝先生)

 fukumoto DR

 私はこれまで外科医になったことを後悔したことは一度もない。逆に好きだったからこそ、今まで外科医をやってこられたのだと思う。

 ところが最近、外科医を目指す医学生が減っている。

 “外科は、キツイ、訴訟リスクが高い、仕事にあった給料がもらえない”等、等、いろいろな理由が言われている。どれも正解でしょう。   

 しかし、一番の理由は、“外科の楽しさ、面白さ”というのが伝わっていないのでは、ないだろうか?

 外科の楽しさ、面白さとは何だろうか。一つには、(内科の先生には失礼だが)“内科医では絶対できないことが外科医にはできる”ことではないだろうか。それはメス等を使って切除する、縫合して新しい機能を創造する事だと思う(勿論、内視鏡でESDなどを施行する内科の先生も多くいらっしゃいます)。

 外科の面白さは、“自分で創造する”楽しさだと思う。診断は別として、手術は“創造する”以外の何物でもない。自分で“設計して、創る”、謂わば家を建てるのに似ている。どの手法によって、どの手順によってオペするか。

 勿論、がんの手術などは標準術式があって、大体決まっている。それでも、局所の状態によって、術者の技量によって全然違う。切除すればよいと頭では分かっていても、技術によって可能なこともあれば、不可能の場合もある。

 料理に例えると、同じ材料、調味料を使っても、プロと素人では美味しさがまるで違う。外科の手術はこれに似ているところがある。

 だからこそ、手術の醍醐味、楽しさがあるのではないだろうか。ロボットがすべてプログラム通りに手術をするようになったら、全然面白くも無いだろう。最近の医療機器の進歩によって、この差は著しく減少しているとは言え、それでも術者によって差があるから面白いのである。

 患者さんからみると、執刀医によって結果が違うなんてとんでもないと思うであろう。

 例えば、進行胃がんの手術なら、しっかりと切除、郭清、再建して、再発のない、そして摂食などQOLの保たれた出来上がりにならないといけないのは、言うまでもない。

 勿論、すべての外科医がそれも目指して手術している。しかし、料理と違って、個々の症例はすべて条件は異なる。それをいかに頭で理解して、設計をたて、技術によって成し遂げる。そこに面白さがある。

そして、手術が終わった後の充実感、満足感はやった者にしか分からない。是非、これから医師になる学生にもこの楽しみを味わって欲しいものである。

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外科医のつぶやき(生駒 明先生)

ikoma akira

 私は1980年に鹿児島大学第二外科に入局して、外科医としてスタートしました。

 今年で外科医になって33年になります。  

 最近外科医は「きつい」「汚い」「危険」と形容され3Kと言われたり、”high-risk, low-return”と言われたり、残念ながら医学部の学生にあまり人気がありません。日本外科学会でもしばしば外科医の減少が問題になっています。

 しかし私が外科医をスタートした頃は、外科医は確かにきついが、非常にやりがいがあると、若い外科医同士でよく話していました。

 急性腹症や癌など、激しい痛みや死への恐怖のために苦しんでいる患者さんが、手術後には苦しみから解放される訳ですので、治療に成功したときの達成感や喜びは、内科医に比べてはるかに大きいように感じます。このようにやりがいのある外科医ですので、何とか医学生が外科医を目指してくれるようにならないものかと感じずにはおれません。

 最近、内視鏡外科の普及によって外科医の3Kの「きつい」がかなり軽減されているように感じます。私は40歳までは開腹手術だけを行ってきて、41歳から腹腔鏡下手術を始めました。 

 1997年に42歳のときに鹿児島大学第二外科を辞して生駒外科医院に勤務してからは、胃癌、大腸癌にも積極的に腹腔鏡下手術を導入しました。開腹手術と腹腔鏡下手術の比較では長期的な予後には差がないようですが、術直後1週間以内には大きな差が見られます。

 腹壁の破壊が小さいため、創部痛が軽度であるだけではなく、呼吸機能の低下も少なく、大きな開腹手術のあとに比べると、患者さんがとても楽そうにしておられるのが印象的でした。

 腹腔鏡下の胃癌や大腸癌の手術後には、ほとんどの患者さんが1日目に二千歩歩くことができます。開腹手術の時代には術後管理のために病院に泊まり込むこともよくありましたが、腹腔鏡下手術では術後管理が非常に楽になり、拘束される時間がかなり減少し、趣味や余暇を楽しむ時間もふえました。

 内視鏡下手術は手技が開腹に比べてやや困難ではありますが、患者さんに低侵襲であるのみでなく、外科医にとってもかなりの恩恵があるものと思います。

 先日福岡で開催されました第113回日本外科学会定期学術集会に出席してきました。

 九州大学消化器・総合外科(第二外科)の前原喜彦教授が会頭を務められ、「創始と継志」をメインテーマとされました。

 消化器外科、心臓血管外科、呼吸器外科、移植など各分野のパイオニアの先生とその研究を引き継いでさらに発展させている先生が、それぞれ「創始」と「継志」というテーマでお話されました。外科学は常に基礎的研究と臨床研究を重ねながら進歩し発展してきたことがよくわかりました。

 内視鏡外科もさらに進歩しており、消化管に対するものはもちろん肝膵などの実質臓器に対する内視鏡手術も、グリソン一括処理による肝切除術や膵頭十二指腸切除術などの高度技能の術式が、若手の先生方から多数発表されていました。少子高齢化により癌の患者さんを治療する機会が増えることが予想されますので、ますます外科医の重要度は増すように感じます。

 医学生や初期研修医の皆さんが将来の進路として外科を選択していただくことを大変期待しております。

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外科医とチーム医療 (前之原 茂穂先生)

 鹿児島県臨床外科学会 幹事 前之原茂穂先生

新しく安部政権がスタートして2ヶ月過ぎようとしています。

 わが国は超高齢化社会になり将来の医療・介護・福祉のビジョンが差し迫った課題です。一刻の猶予もありません。わが国がもっと住みやすい国になって次の世代に安心をもたらしてほしいと思います。

  昨年の特筆すべきニュースは山中伸弥教授が iPS細胞の研究でノーベル医学生理賞を受賞されたことでした。今後、難病治療に実用化できるよう研究も飛躍していくものと期待されます。山中先生は整形外科医としては不器用で手術も拙かったと謙遜されていました。しかし基礎的な研究で世界的な仕事につながっています。実は外科医にも共通した面があります。外科医は臨床現場で患者さんを治したい一心で手術、術後の治療に当たっています。

 しかし病気の進行が食い止められない場合、不幸な転帰をたどり無力感に苛まれる時もあります。このような経験をしながら、次のステップで基礎的な仕事、たとえば癌細胞の転移の研究や免疫の仕組みなど一見、外科医とは離れた研究をする時期があります。臨床現場で苦労し限界を感じたことが次の手術をする際は、このような基礎的な研究に触れることで、視野を広げ志の高い、情熱を持った外科医が育つと思います。

  最近の医療にはチーム医療が欠かせません。外科の手術はまさにチームワークそのものです。麻酔科医師、手術室器械出しの看護師、外回りの看護師などと手術が始まる前から確認し合い、手術中も手術後も声を掛け合い、器械を確認しています。患者さんの循環動態、呼吸状態なども急に変化があると直ちに報告します。このチームワークがあって初めて手術は成功します。

 外科医は今、手術以外の化学療法や緩和ケアなどさまざまな分野に関わっています。また他科の医師、看護師、薬剤師、放射線技師などとともに患者さんに寄り添っています。外科医は手術をして術後管理もしますが、当直などの外来、病棟の勤務も待っています。今後は勤務状態の改善も図っていく必要もあります。ゆとりのある鹿児島の若手外科医が国内外留学や研究にも関わり、それを臨床に生かし、チーム医療や連携がますます進化していくことを願っています。

 今後ともモチベーションの高い外科医が育つように本会も力を合わせたいと思いますのでよろしくお願い致します。    (鹿児島厚生連病院)

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外科医とイノベーション(田辺 元先生)

田辺 元

「ガバッと大きく開けて大きくとるんだよ。」

癌に対する拡大手術の提唱者であった西 満正教授が、檄を先輩諸兄に厳しく浴びせられるのを間近に見聞きしていた。35年以上前の入局したての身には、小さな術創で手術をすることは罪悪との観念を自然に植えつけられていった。しかしながら、ここ十数年で急速に発達してきた鏡視下手術では、従来の手術では不十分な視野しか得られなかった深く狭い術野でも、小さな術創で鮮明なしかも拡大視野が容易に得られ明瞭な解剖把握が可能となっている。さらに超音波凝固切開装置などの発達で出血も少なく良好な視野で繊細な手術手技が行われるようになった。その結果、術後合併症が少なく回復が早い。まさに低侵襲手術でイノベーション(技術革新)の賜物であり、古い固定観念が大きく覆され隔世の感を否めない。

しかし、鏡視下手術は患者には低侵襲であるが、術者側には高侵襲だ。映像を見ながら特殊な器具を用いるため、それらの特性や使用法への習熟を要する。また綺麗な術野を確保し円滑な手術操作を行うには助手、カメラ持ち、介助の看護師、麻酔医など鏡視下手術に関与するスタッフの協力が不可欠で、チーム医療の極致ともいうべき環境構築が求められる。王監督の胃全摘を鏡視下で執刀した宇山一朗教授、大腸の福永正氣教授、胃の福永 哲教授など鏡視下手術の達人たちは、いずれも冷静沈着でフレンドリーである。アウェイではじめての手術室やスタッフであっても、周囲と良好なコミュニケーションを図り心地よい作業環境を作りスマートに手術をされる。このようにイノベーションの実りを外科医が享受するには、技術や知識を修得する努力に加え、冷静沈着さ・忍耐強さ・寛容性そしてコミュニケーション能力が必要なのであろう。

 

外科医にとってのイノベーションには2種類ありそうである。外科医を楽にして外科医のQOLを高めてくれるものと、外科医に極度の修練と忍耐を強いて外科医のQOLを損ねかねないもの、である。

前者の代表は、夏越教授が使っておられるという手術用ルーペだろう。教授の手術用ルーペはメガネに拡大鏡を装着したもので、首の前屈を要さず自分の手元が見えるという。首をまっすぐしたまま術野の観察ができ、しかも2-3倍の拡大像が得られるため長時間手術でも楽なようで、「世界が変わりました。」とのこと。また、CTやMRIの3D画像も手術イメージを構築しやすく、外科医を楽にしてくれるイノベーションの一つであろう。

一方、後者の代表は、一つの小切開創で行う単孔式鏡視下手術や体表には創が残らないというNOTES(natural orifice translumenal endoscopic surgery:経管腔的内視鏡手術)ではないだろうか。体表の傷が残らないからといって、経口的内視鏡で胃切開下に大腸を切除したり経肛門的や経膣的に胆嚢や胃を切除したりとなるとかなりのスキルが要求され、その修得には並々ならぬ鍛錬が必要であろう。一般市民が望んでいることを理由に、その技術修得に懸命な外科医たちも見受けられる。ちょうど難解なゲームソフトに取り憑かれ、親の注意も聞かず独自の世界に入り込み友達とも遊ばず、いつまでも社会性を持てない子供をイメージしてしまう。高度な知識や技術の修得に躍起となるがあまり、外科医としての社会生活や家庭生活が破綻しQOLが劣化するのではと老婆心が沸き起こる。このような難易度の高い先進的医療は、大衆迎合して外科医大半が修得を目指すものではないと思う。外科医もイノベーションとバランスよく付き合っていくべきではないだろうか。

 

外科医としては高齢となった自分にとって最も望みたいイノベーションは、体力と気力の劣化を防ぐまたは高めてくれる革新的ツールである。体力に関しては、加齢黄斑変性症に対するiPS細胞の臨床応用が加速しているらしいことは喜ばしいことである。さらに気力の再生を図る手段ができるのはいつのことであろうか。

(阿久根市民病院)

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